COVID-19: Lecciones aprendidas tras más de un mes de pandemia

Julio Álvarez Sánchez y Lucas Domínguez Rodríguez

El alcance mundial de la crisis causada por la explosiva expansión del virus SARS-CoV-2, el agente causal del COVID-19, es una nueva demostración de los riesgos en esta era de ‘globalización’, en la que un fenómeno que tenga lugar en un rincón remoto de un continente puede tener consecuencias en el otro extremo del mundo apenas unos días (o incluso horas) después. En este contexto la expresión “enfermedad emergente”, utilizado para referirse a aquellas enfermedades cuya frecuencia aumenta de manera explosiva en una región y/o población en la que antes no circulaba, es un término cuyo uso ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas. Su creciente utilización se deriva de la gran multitud de ejemplos de agentes infecciosos capaces de causar enfermedades importantes para el hombre que han aparecido (“emergido”) en las últimas décadas en distintos puntos del globo, enfermedades que o bien no se conocían anteriormente o se consideraban exóticas en regiones en las que han sido descritas por vez primera. Este fenómeno no es nuevo (y la historia da cuenta de numerosos episodios de emergencia en el pasado), pero son los casos más recientes los que mejor conocemos. Los virus del SIDA, influenza aviar altamente patógena, Ébola, Hendra, Nipah, MERS-CoV o SARS-CoV-1, son ejemplos de patógenos emergentes que ponen de manifiesto una de sus características principales: tienen su origen en los animales, de los que saltan al hombre por la coincidencia de una serie de factores; una coincidencia desafortunada, pero, a la vista de los hechos, cada vez menos improbable. Dos de los ejemplos anteriormente citados – los virus causantes del SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) y MERS (Middle-East Respiratory Syndrome) – son buenos ejemplos del riesgo que suponen este fenómeno de emergencia de nuevos patógenos, ya que pertenecen a la misma familia (los famosos coronavirus) que el agente causal del COVID-19. Uno de los bulos que circula por internet en estos días hace referencia al posible origen del SARS-CoV-2 en un laboratorio, justificando esta teoría en la existencia de experimentos realizados con coronavirus en laboratorios de alta bioseguridad, tales como el Instituto de Virología de Wuhan, ciudad donde se detectó el foco primario de la pandemia. Sin embargo, la capacidad de emergencia de los coronavirus como nuevos patógenos humanos ha quedado ya demostrada en este todavía joven siglo XXI por los virus causantes del SARS y MERS, si bien en el número de casos de infección notificados hasta la fecha (8.096 y 2.494 respectivamente de acuerdo con los datos de la OMS¹) palidecen al lado de las cifras de la pandemia de COVID-19.

Sin necesidad de recurrir a la ciencia ficción y basándonos sólo en evidencias científicas, la mayor parte de microbiólogos, virólogos y epidemiólogos humanos o veterinarios habrían propuesto los coronavirus como uno de los candidatos más probables a próximo patógeno de origen animal causante de una pandemia en el hombre (posiblemente junto a los virus influenza). Puestos a elucubrar cuáles serían las características que lo hicieran más difícil de controlar, estos expertos posiblemente considerarían una (relativamente) baja mortalidad que permitiera que la mayor parte de las personas infectadas pudiera diseminar el virus de manera activa (a diferencia del Ébola o del virus influenza aviar de alta patogenicidad de tipo H5N1), y una elevada transmisibilidad de persona a persona que tuviera lugar antes del comienzo de la sintomatología de la enfermedad (a diferencia del virus causante del SARS). En su libro sobre infecciones zoonósicas (transmitidas entre los animales y el hombre y viceversa) y pandemias humanas publicado en 2012, el escritor David Quammen ya especulaba, al repasar la emergencia del SARS-CoV-1 (agente causal del brote de SARS de 2003-2004) con el riesgo que supondría que el próximo gran agente pandémico se caracterizara por una gran infectividad previa a la aparición de síntomas, lo que le permitiría “moverse por ciudades y aeropuertos” (a diferencia del SARS-CoV-1, que pudo ser contenido de manera exitosa antes de que alcanzara la categoría de pandemia).

Las características fundamentales del SARS-CoV-2, que aglutina toda la atención mundial ahora mismo, se ajustan por tanto al patrón más probable (y más temido) de patógeno emergente de éxito que se barajaba en el mundo científico desde hace años (y casi décadas): un agente de naturaleza vírica (lo que favorecería su rápida evolución y adaptación a distintos nichos–hospedadores), de origen animal, previamente desconocido para el mundo científico, de (relativamente) baja mortalidad y alta transmisibilidad y originario del sudeste asiático, en el que existe una formidable variedad de especies animales que comparten nicho con el hombre. Sin embargo, y a pesar de que el SARS-CoV-2 encaja en el retrato robot que se había hecho del próximo agente emergente, los sistemas sanitarios de todo el mundo no han sido capaces de prevenir su rápida diseminación, y en la actualidad está presente en más de 200 países. A ello han contribuido sin duda dos factores anteriormente mencionados y uno adicional: su ya mencionada elevada transmisibilidad, con un número básico de reproducción R0 (el número de nuevas infecciones a las que da lugar un individuo infectado durante el periodo de excreción en una población sin inmunidad frente al patógeno) que, de acuerdo a las primeras estimaciones, oscila entre 2 y 6,5 en función de la población estudiada^2,3, por encima de los valores de otras afecciones respiratorias comunes como la gripe estacional; la capacidad del virus de ser diseminado incluso antes de dar lugar a un cuadro clínico; y por último, la elevada proporción de casos asintomáticos o con cuadros leves a los que da lugar la infección, hecho posiblemente pasado por alto durante las primeras (y críticas) semanas en las que tuvo lugar la diseminación del virus a nivel mundial. Los primeros casos notificados a finales de enero en varios países europeos (Francia el 24, Alemania el 27, Finlandia el 29 y Reino Unido, Italia y Suecia el 31) compartían la característica principal de haber estado en zonas de riesgo, lo que hizo pensar que se podría contener la diseminación del patógeno poniéndolos en cuarentena. Esa percepción se mantuvo hasta la segunda quincena de febrero, cuando la identificación de un gran número de personas infectadas en el norte de Italia puso de manifiesto la existencia de transmisión local incontrolada. Durante la primera semana de marzo esta situación se generalizó en otros países de Europa (el domingo 8 de marzo nueve países comunicaban ya más de 200 casos, entre los que destacaban además de Italia – 7.375 casos –, Alemania y Francia – más de 1000 casos – y España – 673 casos-), poniendo de manifiesto la diseminación del virus SARS-CoV-2 a pesar de las medidas de cuarentena impuestas a aquellas personas infectadas identificadas como infectadas, que resultaron a todas luces insuficientes para contener la epidemia.

En la actualidad en España se han notificado ya, a 8 de abril, 146.690 casos de COVID-19 (y 14.555 muertes atribuidas a esta enfermedad), a un ritmo superior a 1.000 casos diarios desde el 13 de marzo, un día antes de que se instaurara en el país el estado de alarma destinado a frenar en lo posible la evidente transmisión comunitaria. No hay duda de que el número de personas infectadas es sin embargo muy superior, de modo que, de acuerdo a modelos basados en el número de muertes atribuidas a la enfermedad, en once de los países con mayor circulación del SARS-CoV2 en Europa (Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido y España) el total de personas infectadas el 28 de marzo podría oscilar entre los 7 y los 43 millones de personas (mientras que el número de casos notificados en estos países a 29 de marzo no superaba los 350.000 casos). De acuerdo a dicho modelo en España el porcentaje de personas infectadas a finales de marzo podría oscilar entre el 3,7 y el 41%, por lo que incluso tomando como valor posible el extremo inferior de las estimaciones de dicho modelo el número de personas que habrían tenido contacto con el virus hace más de una semana superaría sobradamente el millón y medio (y podría haber rondado, de acuerdo a las estimaciones medias, los siete millones). Estos números dan idea, por una parte, de la gran dimensión que ha alcanzado este problema en nuestro país, y de la gran incertidumbre que aún existe sobre el grado de extensión de la infección y su letalidad (evidente en el enorme rango de valores posibles estimados hasta la fecha), por otra.

No todo son, en cualquier caso, malas noticas en la actualidad. Los últimos datos oficiales de notificaciones ponen de manifiesto un descenso en la velocidad de diseminación de la infección, de modo que, desde que se alcanzaran los 8.500 casos el 26 de marzo, dicho número ha dejado de seguir la tendencia claramente ascendente experimentada hasta la fecha, alternando descensos con aumentos posiblemente derivados de artefactos en el sistema de notificación que no reflejan necesariamente aumentos reales en el número de personas infectadas (Figura 1).

Este freno en la diseminación de la enfermedad, acaecido aproximadamente dos semanas después del inicio del estado de alarma, es compatible con el esperado efecto que las severas medidas adoptadas para frenar la transmisión comunitaria deberían haber tenido a partir del 14 de marzo. Así, si se evalúa el incremento porcentual en el número total de notificaciones observado a partir del 20 de marzo en aquellas CCAA en las que en la actualidad se registran al menos 5.000 casos, se observa cómo desde hace varios días (a partir del 25-26 de marzo) la evolución es favorable en casi todas ellas, con un incremento cada vez más pequeño en el número de casos (a nivel nacional el incremento diario en este número ha pasado del 20% el 25 de marzo al 4-5% el 8 de abril) (Figura 2).

Es importante no obstante destacar que a pesar de este fenómeno positivo aún se siguen notificando un número importante de nuevos casos en varias Comunidades Autónomas (más de 400 nuevos casos notificados en un día en Castilla La Mancha y Castilla y León, y más de 1.300 nuevos casos en Cataluña y Madrid), para un total de 6.180 nuevos casos notificados en todo el país el 8 de abril.

Es complejo estimar con precisión la fecha probable de infección de los casos notificados en la actualidad, ya que al tiempo de incubación necesario para que una persona infectada pase a una fase clínica (y por tanto detectable) hay que sumarle un posible retraso en el análisis de laboratorio y confirmación de un caso, y otras fuentes de variaciones (como una mayor tasa de notificaciones después del fin de semana). A pesar de ello, y teniendo en cuenta por una parte las limitaciones existentes para confirmar mediante pruebas laboratoriales todos los casos sospechosos, y por otra la presumible existencia de un porcentaje significativo de personas infectadas asintomáticas, cabe esperar que todavía exista un cierto grado de circulación del patógeno en al menos ciertos estratos/núcleos de la población. En cualquier caso, si la evolución de la enfermedad registrada en Italia, un país mediterráneo con unos hábitos sociales asimilables a los de España y en la que el cierre total en el país se decretó casi una semana antes que aquí, puede servir de indicación (con todas las reservas que deben tenerse al comparar datos de países distintos), es muy probable que aunque el número de casos notificado en España diariamente se pueda mantener en varios miles aún durante días, se vaya produciendo un descenso en el mismo si bien de manera progresiva: en Italia, desde que el número de nuevas notificaciones diarias se estabilizó alrededor de 6.000 hace ya veinte días (alrededor del 20 de marzo), el descenso registrado ha sido paulatino. Esta evolución es particularmente visible si se observa la media móvil que considera los días inmediatamente anterior y posterior a cada uno y que por tanto corrige en parte el efecto de cambios bruscos no continuados (Figura 3).

No obstante, el número de nuevas notificaciones diarias en España supera los niveles de Italia desde hace días, lo que podría indicar una mayor capacidad para confirmar positivos y/o una mayor circulación real del virus. Esto podría influir sobre la evolución en el número de nuevos casos, ya que a mayor nivel de exposición podría esperarse un descenso más acusado (por la existencia de una mayor población con inmunidad frente a la infección), pero como se observa en la Figura 3 (línea roja) aún podría ser pronto para asegurar la evolución que llevará este parámetro en el futuro próximo, dado que la tendencia ascendente cambió hace menos días (Figura 3). En cualquier caso, es probable que las cifras de incidencia y de fallecidos de la próxima semana puedan descender hasta el 50% de los máximos del mes de marzo

La evolución del número de fallecidos a causa del COVID19 en Italia ha mostrado por desgracia una tendencia hacia el descenso aún más lenta, si bien lleva descendiendo de manera paulatina desde finales de marzo (Figura 4). En España, como se puede observar en la Figura 4, este número ha empezado a registrar signos de haber llegado a su cénit muy recientemente, por lo que puede que tarde algunos días en experimentar bajadas acusadas.

La observación de la mortalidad atribuida al COVID-19 en función de la CCAA pone de manifiesto diferencias importantes en función de la región: la gráfica acumulada de fallecidos por cada 10.000 habitantes sugiere valores superiores a cinco en ciertas regiones (Madrid, Castilla la Mancha, la Rioja) e inferiores a uno en otras (Andalucía, Asturias, Canarias, Baleares, Galicia o Murcia), en las que además los primeros fallecimientos tuvieron lugar más tarde (Figura 5).

La evolución en la mortalidad por CCAA también pone de manifiesto diferencias notables entre los niveles observados, tanto en la magnitud de la mortalidad alcanzada como en el tiempo hasta alcanzar los máximos niveles en una región, si bien en la práctica totalidad de las de mayor circulación del virus (al menos 5.000 casos registrados a 8 de abril) parece observarse ya una tendencia descendente (Figura 6).

Más allá de los evidentes sesgos en la notificación de casos y fallecidos por la enfermedad, y partiendo de la base de que la letalidad causada por la infección por SARS-CoV-2 en el conjunto de la población (es decir, considerando también las infecciones asintomáticas y leves) es, de acuerdo a diversas estimaciones, inferior al 1% ^3,4, estas enormes diferencias en el número de muertes atribuidas al virus en estas regiones pueden servir para estimar aproximadamente el posible grado de subestimación del nivel de infección real. Tomando Madrid como ejemplo, y asumiendo una mortalidad real de entre el 0,5 y el 1%, los 8 fallecidos por cada 10.000 habitantes contabilizados hasta el 8 de abril se traducirían en entre 800 y 1.600 personas infectadas, lo que en el total de la región serían aproximadamente entre 500.000 personas y un millón (es decir, entre 10 y 25 veces más casos de los notificados).

En este contexto, por tanto, cabe preguntarse cuáles deberían ser los próximos pasos a dar para controlar la diseminación de la enfermedad y mitigar sus efectos. Las decisiones que se tomen deben estar guiadas por la evidencia disponible sobre la situación de la enfermedad, pero resulta extraordinariamente difícil tomar decisiones en un contexto como el actual, en el que existe una gran incertidumbre sobre el grado real de diseminación de la infección por SARS-Cov2 en la población y sobre el efecto real de las medidas que se han tomado hasta la fecha. Las métricas disponibles para medir este efecto, el número de nuevos casos y muertes notificadas, son necesariamente imprecisas debido a las enormes dificultades para confirmar todos (o una gran parte de) los casos sintomáticos en el actual momento de saturación de los servicios de salud, por una parte, y a la imposibilidad de estimar en la actualidad el porcentaje de pacientes infectados asintomáticos (o con cuadros clínicos leves) en la población general por otra.

Los datos generados hasta la fecha permiten, no obstante, realizar varias afirmaciones. La primera de estas afirmaciones es que la enfermedad muy probablemente empezó a circular en España a principios de febrero, y muy posiblemente incluso antes. Esta afirmación se basa en la fecha de las primeras notificaciones en otros países europeos (56 casos notificados del 24 al 31 de enero, primer caso notificado en España el 1 de febrero) y la elevada proporción de casos infectados con cuadros asintomáticos o con sintomatología leve que sin embargo pueden dar lugar a nuevos casos. Esta hipótesis se ve reforzada también por hallazgos que se han ido conociendo a posteriori: la secuenciación de un número creciente de aislados de diferentes partes del mundo permite reconstruir con una base cada vez más sólida la evolución genética del virus y la relación entre los aislados de distintos países, demostrando la existencia de introducciones del SARS-CoV-2 en Europa  ya en enero⁵. También otros datos oficiales, como la notificación de un fallecimiento por coronavirus en Valencia el 13 de febrero y la confirmación de la infección de una mujer de nacionalidad ecuatoriana que viajó a su país el 14 de febrero y fue diagnosticada ya en Ecuador, hechos ambos que indican que a primeros de febrero existían ya casos de transmisión local en España. La segunda de las afirmaciones, derivada en parte de la primera, es que el grado de infección en la población general es sin duda mucho mayor de lo que puede suponerse a la vista de los casos notificados oficialmente, y que las estimaciones realizadas recientemente basadas en modelos estadísticos y que cifran la proporción de personas infectadas en España en alrededor del 15% (oscilando entre el 3,7 y el 41%) son, aunque imprecisas, muy creíbles. Esta segunda afirmación se deriva de las evidencias que sugieren que el virus lleva circulando en la población (de manera inadvertida en gran medida) desde hace muchas semanas y de su elevada infecciosidad, confirmada en España y en otros países por el explosivo aumento de casos notificados registrados en la segunda mitad de marzo. La tercera y última afirmación es que, aunque se observan ciertos signos positivos en los indicadores disponibles (nuevos casos notificados, casos dados de alta) hace falta más información para gestionar adecuadamente la salida de la crisis cuando finalice el actual estado de alarma. Dados los conocimientos actuales acerca de la transmisibilidad del virus y la frecuencia de casos asintomáticos, cabe esperar aún la aparición de un cierto número de nuevos casos durante un amplio plazo de tiempo. Deberán por tanto establecerse todas las medidas posibles para determinar el estatus inmune de las personas que han sufrido la infección y proceder a un inmediato y efectivo aislamiento de los nuevos casos.

No cabe ninguna duda a estas alturas de que las medidas que se adoptaron en la práctica totalidad de los países afectados por la pandemia de COVID-19 fueron insuficientes y tardías, motivadas por una falsa sensación de seguridad (“se están detectando todos los focos”) y de control de la situación (“no se está produciendo transmisión local”). A pesar de las evidencias sobre el riesgo de emergencia de un patógeno como SARS-CoV-2, la capacidad de transmisión que ha demostrado poseer, aun antes de que aparezcan signos clínicos, ha pillado desprevenido a la comunidad internacional, que había contenido con éxito otras amenazas hasta cierto punto similares (como el SARS). No resultará fácil estimar las vidas perdidas innecesariamente debido a la tardía implantación de medidas preventivas y de control, consecuencia ya imposible de compensar. Es el momento por tanto de aprender de los fallos cometidos y de tratar de generar información que evite que se tomen de nuevo decisiones basadas en suposiciones erróneas. De entre las medidas que deben ser consideradas a la mayor brevedad y que se están barajando en la actualidad destaca la generalización del diagnóstico en la medida en la que vaya siendo posible para la identificación tanto de personas portadoras (lo que permitiría su aislamiento y la caracterización de las dinámicas de excreción del virus, su duración o la posible intermitencia de la misma) como de individuos que han superado la infección y, por tanto, podrían tener una cierta inmunidad frente a la misma (que deberá ser también estudiada). La información generada a partir de este diagnóstico masivo facilitaría además la identificación de personas que hayan estado en contacto con posibles excretores del virus y estén por tanto en riesgo, tarea que podría facilitarse también mediante la utilización de nuevas tecnologías, como se ha demostrado en otros países. Es fundamental considerar en los próximos pasos de esta crisis la salud de la población como conjunto, un enfoque habitual en la gestión de emergencias sanitarias en sanidad animal pero que resulta más complejo en el caso de la salud pública. Los objetivos a medio y largo plazo, por ridículo que pueda parecer plantearlos en la actual situación de crisis, deben también incluir el estudio de otros factores que puedan jugar un papel relevante en la evolución de esta pandemia, como la existencia de diferentes cepas y el impacto que esto pueda tener en la transmisión del patógeno y la clínica a la que dé lugar, el papel que posibles especies animales puedan jugar como reservorios, la existencia de vías de transmisión no contempladas en la actualidad, etc.

En cualquier caso, el tremendo impacto del virus en España (y en el mundo) ha dado también lugar a acciones que permiten contemplar el futuro inmediato con esperanza: la concienciación de la población y de los gestores del peligro del virus, la mejora en el manejo de los enfermos, la dotación del sistema sanitario para prevenir y tratar la epidemia y los enfermos, el desarrollo de un gran número de pruebas diagnósticas eficaces (tanto moleculares como inmunológicas) para la detección del virus, y de fármacos para la prevención y tratamiento de la enfermedad, el diseño de herramientas tecnológicas para alertar a la población… son factores que permiten dibujar un panorama cercano en el que la crisis ocasionada por el COVID-19 podrá ser controlada. Pero no cabe duda de que habrá un antes y un después de esta pandemia. El mundo global en el que nos encontramos posibilita no solo la transmisión de patógenos, sino también de lecciones sobre qué estrategias han tenido éxito en la gestión de esta crisis en otros lugares del mundo. En este sentido, y en un marco estrictamente europeo, sería también de gran ayuda la participación más activa de organismos europeos – cuya eficacia y utilidad ha quedado demostrada en otras grandes crisis sanitarias en el pasado reciente de la Unión Europea – en la coordinación y gestión de esta pandemia. Resulta evidente que los anteriores episodios de emergencia de patógenos no nos prepararon adecuadamente para responder frente al COVID-19, por lo que es crucial que al menos aprendamos en esta crisis cómo prepararnos para las siguientes.